Apresentação do caso
Paciente com queixa de dor no membro superior direito, predominantemente localizada na região do tríceps, desencadeada durante treino de musculação, inicialmente durante um exercício de peito.
Na primeira consulta, a avaliação revelou um ombro direito anteriorizado, dor à palpação do tríceps com reprodução de dor referida e sensibilidade na região do espaço coraco-umeral. Observou-se igualmente uma posição anteriorizada da clavícula direita, aparentemente com uma componente estrutural.
O objetivo da avaliação não foi procurar uma estrutura isolada responsável pela dor, mas perceber quais os componentes mecânicos, musculares e neurais capazes de reproduzir o quadro clínico.
Hipótese de trabalho inicial
A distribuição da dor levantava a possibilidade de participação do nervo radial, particularmente pela sua relação anatómica com o compartimento posterior do braço e com o tríceps.
Por esse motivo, a palpação convencional foi complementada com algometria e avaliação da resposta sensitiva projetada, procurando regiões cuja estimulação reproduzisse não apenas dor local, mas uma sensação reconhecível pelo paciente ao longo do território sintomático.
Esta distinção é importante.
Numa abordagem neurofuncional, um ponto doloroso não é automaticamente interpretado como uma lesão muscular ou como um suposto “ponto gatilho”. A informação ganha maior relevância quando existe uma combinação entre:
localização anatómica + resposta mecânica + resposta sensitiva projetada + comportamento clínico do sintoma.
O objetivo é construir uma hipótese neuroanatómica testável durante a própria sessão.
Primeira intervenção
A componente mecânica foi dirigida à articulação glenoumeral e à cadeia anterior, recorrendo a técnicas harmónicas, tração, trabalho excêntrico dos peitorais, técnicas de posteriorização e inferiorização glenoumeral e manipulação escapulotorácica. Após estas técnicas, o teste utilizado para o supraespinhoso deixou de reproduzir o achado inicial. Foi igualmente introduzido trabalho excêntrico do tríceps.
Paralelamente foi realizada neuromodulação do nervo radial, selecionando os locais de intervenção através da resposta à algometria e da referência sensitiva.
Parâmetros de estimulação
Foi utilizado o ITO ES-160, com agulha 0,25 × 40 mm e estimulação constante:
2 Hz | 200 µs | 5 minutos
A intensidade foi regulada entre suave e moderada, procurando obter ativação miotómica associada à estimulação.
A ativação motora tem aqui também uma função de confirmação anatómico-funcional: não se pretende simplesmente introduzir uma agulha numa região dolorosa, mas verificar a relação entre o local estimulado e a resposta neuromuscular produzida.
Evolução após a primeira sessão
Nos primeiros três dias após o tratamento ocorreu um aumento transitório da dor. Posteriormente verificou-se uma melhoria marcada.
Na segunda consulta, realizada uma semana depois, o paciente descreveu a dor inicial como difícil de ignorar e interferindo com as atividades diárias, atribuindo-lhe aproximadamente 7/10. Nesse momento, classificava-a aproximadamente como 2/10, existindo já períodos em que conseguia ignorá-la e em que não condicionava as atividades quotidianas.
Persistia, contudo, uma dor mais focal próxima da inserção no cotovelo e um trajeto doloroso desencadeado por um movimento específico envolvendo abdução e extensão do ombro.
Esta alteração do comportamento do sintoma justificou uma nova avaliação em vez da simples repetição do protocolo inicial.
Segunda avaliação: refinamento da hipótese neural
Na segunda consulta, o ombro mantinha-se ligeiramente anteriorizado e superiorizado.
Um dado retrospectivo tornou-se particularmente relevante: o paciente referiu que anteriormente tinha episódios em que sentia o braço “preso” até ao dedo mínimo. Esses sintomas já não estavam presentes.
A rotação cervical e dorsal não apresentava alterações relevantes e o teste de Spurling não reproduziu sintomas, reduzindo, embora não excluindo isoladamente, a relevância clínica de um mecanismo cervical provocável naquele momento.
A avaliação periférica passou então a concentrar-se em dois territórios anatómicos: nervo radial e nervo axilar.
Porque avaliar o nervo axilar num quadro predominantemente posterior do braço?
A algometria na região do espaço quadrangular, território de passagem do nervo axilar, identificou um ponto doloroso capaz de produzir alguma projeção sensitiva para o membro superior.
Este achado tornou-se clinicamente interessante pela proximidade anatómica entre o espaço quadrangular, o nervo axilar e a cabeça longa do tríceps.
Em vez de interpretar automaticamente a sensibilidade do tríceps como uma alteração exclusivamente muscular, foi considerada a possibilidade de existir interação entre a mecânica local, a cabeça longa do tríceps e estruturas neurais adjacentes.
Esta hipótese não representa um diagnóstico estrutural. Representa uma hipótese neuroanatómica construída a partir da reprodução do sintoma, utilizada para orientar a intervenção.
Neuromodulação na segunda sessão
Foram selecionadas três regiões para estimulação:
- nervo axilar na região do espaço quadrangular, correspondente a uma área dolorosa identificada por algometria;
- nervo radial na região da cabeça do tríceps, onde a algometria provocava dor projetada para o braço;
- nervo radial entre as porções do tríceps, igualmente selecionado pela capacidade de reproduzir projeção para a região sintomática.
Foi novamente utilizado o ITO ES-160, desta vez através do Programa 1 durante 15 minutos, com intensidade moderada a forte e obtenção de ativação miotómica. Foram utilizadas agulhas 0,25 × 40 mm e 0,30 × 75 mm consoante a profundidade e o alvo anatómico.
A neuromodulação foi integrada com técnicas de inferiorização glenoumeral, MET dirigida à cadeia anterior, posteriorização escapular/glenoumeral, mobilização glenoumeral e trabalho excêntrico do tríceps.
Resultado clínico
Na terceira consulta, duas semanas após a avaliação inicial, o paciente referia estar sem dor nas atividades do dia a dia.
Persistia apenas sensibilidade quando pressionava diretamente determinadas regiões, mas já não existia dor espontânea ou funcionalmente relevante. O próprio paciente referia períodos em que já nem se lembrava da queixa.
A intervenção da terceira sessão manteve a estratégia mecânica e de neuromodulação utilizada anteriormente.
O que este caso demonstra do ponto de vista clínico?
O aspeto mais interessante deste caso não é a redução da dor em três consultas. É a forma como a hipótese terapêutica foi sendo atualizada à medida que o comportamento do sintoma se modificava.
Inicialmente, a distribuição da dor e a resposta à avaliação favoreceram a exploração do nervo radial.
Na segunda consulta, a redução substancial da dor permitiu identificar um padrão residual mais específico. A algometria e a reprodução sensitiva conduziram então à exploração adicional do nervo axilar no espaço quadrangular e de diferentes interfaces do nervo radial com o tríceps.
Assim, o protocolo não foi definido apenas pela localização onde o paciente dizia ter dor.
A lógica clínica foi:
sintoma → avaliação mecânica → exploração neuroanatómica → reprodução do sintoma → resposta eletromecânica → intervenção → reavaliação → atualização da hipótese.
Este processo é particularmente importante em quadros musculoesqueléticos nos quais a localização percebida da dor não identifica necessariamente a estrutura que deve constituir o único alvo terapêutico.
Neuromodulação como ferramenta de raciocínio clínico
Neste contexto, a estimulação elétrica percutânea não foi utilizada apenas como modalidade analgésica.
A combinação entre anatomia, algometria, resposta sensitiva projetada e ativação miotómica permite utilizar a estimulação como parte de um processo de exploração funcional do sistema neuromuscular.
O objetivo não é encontrar um “ponto” universal.
O objetivo é identificar, naquele paciente e naquele momento, interfaces neuroanatómicas cuja estimulação produz uma resposta coerente com o quadro clínico e verificar posteriormente se a modulação dessas regiões acompanha uma alteração relevante dos sintomas e da função.
Este caso ilustra também por que razão a reavaliação é essencial. O alvo considerado mais relevante na primeira sessão não tem necessariamente de continuar a sê-lo nas sessões seguintes.
Nota sobre interpretação
Este é um caso clínico individual e não permite estabelecer uma relação causal entre a neuromodulação de um nervo específico e a resolução dos sintomas. Foram utilizadas simultaneamente intervenções articulares, musculares, exercício excêntrico e neuromodulação periférica.
O interesse do caso reside sobretudo no processo de raciocínio clínico e na utilização de respostas mecânicas, sensitivas e eletromotoras para orientar e atualizar a intervenção.
